Überweisung für Zahnärzte

 

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

Zur Überweisung von Patienten an unsere Praxis können Sie unser Ueberweisungsformular (PDF) herunterladen, ausfüllen ausdrucken und in ein Fenstercouvert legen oder faxen. Die Adresse ist bereits aufgedruckt. Aus Datenschutzgründen bevorzugen wir die Übermittlung per Fax 044 841 03 29 oder per Brief. Sie können die Daten aber auch online  erfassen, das untenstehende Formular ausfüllen und elektronisch übermitteln. Beachten Sie die Nutzungsbedingungen dieser Website.

Herzlichen Dank

Patrick Anliker

Elektronische Überweisungen

    ÜBERWEISENDER ZAHNARZT

    Name * (*=Pflichtfeld)

    E-Mail-Adresse Überweiser*

    Bemerkung ev. Diagnose, Mitteilung Überweiser

    Telefon-Nummer Überweiser*


    PATIENTENANGABEN

    Name Patient*

    Name des Erziehungsberechtigten

    Adresse des Patienten*

    Geburtsdatum* (Datumsformat beachten!)

    e-mail Patient

    Telefon tagsüber*



    Klinischer Befund


    dental


    spezielles

    anderes


    sagittal

    Klasse

    Anteriorer Kreuzbiss

    Overjet (mm)


    transversal


    vertikal

    Overbite (mm)


    vorhandene Unterlagen


    Dringlichkeit


    Aufbietung-Patient


    Anlagen

    Maximal 4 Anlagen zu je max. 2 MB
    Erlaubte Dateitypen jpg|jpeg|png|gif|pdf|doc|docx|ppt|pptx|odt









    Sicherheitsfrage
    (“Ich bin ein Mensch“)






    Hinweis: Sie übermitteln diese Daten über ein offenes Netz. Der Datenschutz ist darum nur eingeschränkt gewährleistet. Holen Sie die Einwilligung des Patienten zur elektronischen Übermittlung ein oder stellen Sie uns, sollte er dazu nicht einwilligen, die Daten per Fax oder Brief zu. Die Daten werden zwar unseres Wissens nicht online gespeichert. Einsicht in die Daten durch Dritte ist aber nicht in jedem Fall auszuschliessen (Hosting, Provider, etc). Der Versender hat die Nutzungsbedingungen dieser Website gelesen und verstanden.