Überweisung für Zahnärzte

 

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

Zur Überweisung von Patienten an unsere Praxis können Sie unser Ueberweisungsformular (PDF) herunterladen, ausfüllen ausdrucken und in ein Fenstercouvert legen oder faxen. Die Adresse ist bereits aufgedruckt. Aus Datenschutzgründen bevorzugen wir die Übermittlung per Fax 044 841 03 29 oder per Brief. Sie können die Daten aber auch online  erfassen, das untenstehende Formular ausfüllen und elektronisch übermitteln. Beachten Sie die Nutzungsbedingungen dieser Website.

Herzlichen Dank

Patrick Anliker

Elektronische Überweisungen

ÜBERWEISENDER ZAHNARZT

Name * (*=Pflichtfeld)

E-Mail-Adresse Überweiser*

Bemerkung ev. Diagnose, Mitteilung Überweiser

Telefon-Nummer Überweiser*


PATIENTENANGABEN

Name Patient*

Name des Erziehungsberechtigten

Adresse des Patienten*

Geburtsdatum* (Datumsformat beachten!)

e-mail Patient

Telefon tagsüber*



Klinischer Befund


dental


spezielles

anderes


sagittal

Klasse

Anteriorer Kreuzbiss

Overjet (mm)


transversal


vertikal

Tiefbissfrontal offener Bissseitlich offener Biss

Overbite (mm)


vorhandene Unterlagen

ZahnröntgenOPTFRModellePhotos


Dringlichkeit

dringender Termingelegentlicher Termin


Aufbietung-Patient

Patient muss bestellt werdenPatient meldet sich selber


Anlagen

Maximal 4 Anlagen zu je max. 2 MB
Erlaubte Dateitypen jpg|jpeg|png|gif|pdf|doc|docx|ppt|pptx|odt





Der Patient hat der elektronischen Überweisung dieser Daten zugestimmt. Der überweisende Arzt nimmt Kenntnis der Nutzungsbedingungen und akzeptiert diese.


Sicherheitsfrage
(“Ich bin ein Mensch“)






Hinweis: Sie übermitteln diese Daten über ein offenes Netz. Der Datenschutz ist darum nur eingeschränkt gewährleistet. Holen Sie die Einwilligung des Patienten zur elektronischen Übermittlung ein oder stellen Sie uns, sollte er dazu nicht einwilligen, die Daten per Fax oder Brief zu. Die Daten werden zwar unseres Wissens nicht online gespeichert. Einsicht in die Daten durch Dritte ist aber nicht in jedem Fall auszuschliessen (Hosting, Provider, etc). Der Versender hat die Nutzungsbedingungen dieser Website gelesen und verstanden.